Болезни суставов и костей

Гость программы: ведущий ревматолог России академик Евгений Львович Насонов.

В наше время все чаще говорят о новых опасных инфекциях, которые представляют собой угрозу всему человечеству.  Если же вспомнить историю, многие опасные вирусы и бактерии удалось победить с помощью вакцинации – за счет стимуляции иммунной системы. Однако столь мощное оружие как иммунитет, оказывается, может атаковать не только враждебные вирусы и бактерии, но также и своего хозяина. Именно так происходит в случае развития ревматического заболевания, когда сбитая с толку иммунная система начинает производить антитела-убийцы, безжалостно сокрушающие собственные ткани и органы  человека. Самое известное заболевание из этой группы – ревматоидный артрит, однако этот недуг в своем роде далеко не единственный. Существует множество болезней, когда собственный иммунитет разрушает сразу многие органы и ткани человека.

Ольга Копылова:

-   Здравствуйте, уважаемые радиослушатели! У микрофона автор и ведущая программы «Посоветуйте, доктор!»  Ольга Копылова. В наше время все чаще говорят о новых опасных инфекциях, которые представляют собой угрозу всему человечеству.  Если же вспомнить историю, многие опасные вирусы и бактерии удалось победить с помощью вакцинации – за счет стимуляции иммунной системы. Однако столь мощное оружие как иммунитет, оказывается, может атаковать не только враждебные вирусы и бактерии, но также и своего хозяина. Именно так происходит в случае развития ревматического заболевания, когда сбитая с толку иммунная система начинает производить антитела-убийцы, безжалостно сокрушающие собственные ткани и органы  человека. Самое известное заболевание из этой группы – ревматоидный артрит, однако этот недуг в своем роде далеко не единственный. Существует множество болезней, когда собственный иммунитет разрушает сразу многие органы и ткани человека. Такие заболевания врачи назвали системными ревматическими заболеваниями. Сегодня у нас в гостях ведущий ревматолог России, академик Российской Академии медицинских наук, директор Института ревматологии, президент Ассоциации ревматологов России Евгений Львович Насонов.

Здравствуйте, Евгений Львович! Я рада приветствовать вас в нашей студии.

Евгений Насонов:

- Спасибо! Здравствуйте, дорогие друзья! Я хотел бы сказать несколько слов вначале о том, что же действительно представляют из себя наши заболевания. Ну, во-первых, эти заболевания известны с глубокой древности. И мы всегда начинаем представление нашей проблемы, нашей специальности с именем Гиппократа, который несколько тысяч лет назад описал классическое ревматическое заболевание – воспалительное заболевание - подагру.  Ну, и с тех пор наша специальность развивается. Официально она существует в медицине, как отдельная специальность, около пятидесяти лет. И если дать общую характеристику того, чем мы, современные ревматологи, занимаемся,  то мы занимаемся  более, чем ста заболеваниями… Поскольку опорно-двигательный аппарат может поражаться при очень многих других заболеваниях человека. А если говорить о самых-самых главных признаках наших заболеваний, то это боль и воспаление. Вот это – визитная карточка ревматических заболеваний. И я сразу хочу подчеркнуть, что для врача, как и для пациента, важно представлять, что, с одной стороны, наши заболевания являются частыми и иногда приводят к инвалидности. Но, с другой стороны, чрезвычайно важно то, что при наших заболеваниях может сокращаться продолжительность жизни.

Ольга Копылова:

-  Спасибо. Я хочу еще раз напомнить, нашим радиослушателям, что сегодня Евгений Львович Насонов будет отвечать в прямом эфире на ваши вопросы. В передаче речь пойдет о системных ревматических заболеваниях,  таких, как ревматоидный артрит,  болезнь Бехтерева, подагра (мы ее сейчас уже упомянули), системная красная  волчанка и другие… Пожалуйста, слушайте нас внимательно. По ходу дела мы будем называть эти болезни – их очень много, больше ста наименований. Итак, мы ждем ваших звонков.

Евгений Львович, вот вы сейчас немножко рассказали о системных заболеваниях. У меня вопрос: а все-таки почему же поражаются сразу несколько органов и тканей человека? Что дает возможность для этого?

Евгений Насонов:

- Я думаю, вы, представляя, что входит в нашу специальность, знаете ответ на этот вопрос. Дело в том, что воспаление – это процесс, который, как правило, когда он начинает развиваться, он часто затрагивает различные органы и системы. А вот почему воспалительный процесс порой преобладает в каком-то определенном органе, к сожалению, наука пока не может дать окончательного ответа на этот вопрос. Это может быть связано с какими-то определенными факторами – и внешней среды, когда  потенциальный микроорганизм  или какой-то другой фактор может иметь тропизм, как мы говорим. То есть – сродство к определенной ткани. Это может быть связано и с тем, что существуют определенные, пока еще нам неизвестные генетические дефекты. Почему у одних пациентов превалируют поражения сердца, у других – почек, у третьих – суставов? Но в целом, когда развиваются некоторые наши болезни, конечно, воспалительный процесс носит универсальный характер и затрагивает практически все органы и системы.

Ольга Копылова:

-  А воспаляется что именно?

Евгений Насонов:

- Процесс воспаления – он достаточно сложный. И я не могу достаточно подробно об этом говорить. Но начинается это все с сосудистого русла. Клетки – лейкоциты, которые мы хорошо знаем, они через этот элеальный строй сосуда начинают проникать в ткани, и там развивается каскад определенных реакций, которые мы называем воспалительными.  Практически это очень большое количество различных медиаторов воспаления. И в результате – разрушение, деструкция тканей. И этот процесс, как я уже говорил, может затрагивать практически все органы и системы.  Но все начинается, конечно, в крови человека, в периферической крови. И только потом процесс переходит на ткань.

Ольга Копылова:

-  И все-таки интересно, почему иммунитет человека – достаточно устойчивая вещь, одна из самых устойчивых систем в организме человека – вдруг дает такой страшный сбой в организме? Это какое-то самоубийство реально происходит. То есть иммунитет начинает уничтожать не чужеродный белок, не бактерии, вирусы,  а начинает бить ткани, клетки собственного организма. Например, при заболевании липоидный гепатит начинает разрушаться печень, а аутоиммунный тиреоидит разрушает клетки щитовидной железы. Почему это происходит? Я понимаю, что этот вопрос до конца не изучен, но все-таки – вы же наверняка имеете свою точку зрения? Почему это происходит?

Евгений Насонов:

- Вы знаете, вы затронули действительно очень важный вопрос, над которым бьется колоссальное количество иммунологов всего мира. Я бы сказал, что есть два вопроса, если вы позволите мне немного отвлечься. Это проблема рака и проблема аутоиммунных заболеваний. Почему, как, почему  это возникает? Почему развивается? Почему прогрессирует? Это действительно глобальные проблемы.

Да, действительно 5-8 процентов трудоспособного населения планеты страдает теми или иными аутоиммунными болезнями. Эта проблема характерна для всех медицинских специальностей.  Почему так происходит? Вы знаете, скорее всего, это сложное сочетание, как минимум, двух причин – воздействие специфических инфекционных агентов и генетическая предрасположенность. Вот сочетание этих двух факторов и приводит к развитию аутоиммунных заболеваний.

Вы правильно сказали, иммунная система чрезвычайно устойчива. Если бы она не была такой устойчивой, я думаю, человечество могло бы уже погибнуть. От различных аутоиммунных болезней. Именно за счет устойчивости иммунной системы мы имеем такие большие цифры, и все-таки они не такие громадные, как могли бы быть. 5-7 процентов аутоиммунных болезней – для человечества это много, но все-таки не смертельно.

Ольга Копылова:

-  Спасибо.  У нас уже много телефонных звонков – давайте начнем на них отвечать. Алло!

Говорит радиослушатель:

- Здравствуйте! Евгений Львович, добрый день! Вас беспокоит Алла Петровна. У меня артроз пальцев, фаланги кисти все деформированы, и на левой ноге то же самое. Вы знаете,  я прохожу систематически лечение. Оно снимает боли, но деформация продолжается. Можно ли что-то предпринять, чтобы хотя бы кисти рук привести в порядок? Я не могу ни колечко надеть, ничего абсолютно… Я ведь еще совсем молодая женщина.

Ольга Копылова:

- Спасибо за вопрос.

Евгений Насонов:

- Вы знаете, Алла Петровна, это чрезвычайно важный вопрос. Причем этот вопрос могут задать ревматологу только женщины. Действительно для женщины зачастую красота рук имеет более решающее значение, чем другие проблемы. Я, к великому моему сожалению, не могу сказать вам что-то очень оптимистическое в этом отношении. Действительно ваша проблема чрезвычайно распространенная. Остеоартроз мелких суставов кистей – вот эти узелки, которые у вас возникают, их называют очень красиво – узелки Бушара или узелки Гобердена. Этот фактор действительно приводит к деформациям. Единственное, что я могу вам посоветовать – не забывать о приеме препаратов, которые мы называем хондропротекторами. Конечно, трудно ожидать, что на фоне приема этих препаратов у вас все это может потом полностью исчезнуть. Но, по крайней мере, не будет дальнейшего прогрессирования.   Во всяком случае сейчас существует очень много программ, в том числе в нашем институте,  которые направлены на лечение артроза именно мелких суставов кистей.

Ольга Копылова:

-  Спасибо. А москвичи и жители Российской Федерации  к вам могут попасть каким образом?

Евгений Насонов:

- Вы знаете, у нас в Москве ведь существует Ревматологическая служба. И, я думаю, что у нас Федеральное учреждение. Я думаю, что самый простой путь – поликлиника, районный ревматолог,  и районный ревматолог выписывает к нам направление.

Ольга Копылова:

-  То есть человек сам может попросить своего врача направить его к вам… Это так?

Евгений Насонов:

- Конечно. Вне всяких сомнений.  И, в принципе, можно непосредственно обратиться в наш институт. У нас есть своя поликлиника, более сорока тысяч пациентов проходит каждый год… Поэтому путей, безусловно, много. Но самый оптимальный – через районного ревматолога.

Ольга Копылова:

-  Спасибо. Я хочу подчеркнуть, что мы говорим о государственном профильном медицинском учреждении,  и о бесплатном лечении.  Мы продолжаем отвечать на телефонные звонки… Алло, здравствуйте, мы вас слушаем!

Говорит радиослушатель:

- Добрый день! Меня зовут Тамара Филипповна, я из города Москвы. Моему сыну 34 года, у него болезнь Бехтерева – деформация поясничного отдела позвоночника. Мы были на приеме в Институте ревматологии, сделали все снимки позвоночника, нам сказали, что воспалительного процесса в данный момент нет. Анализ крови показал хороший результат относительно.  Скажите, пожалуйста, можно ли где-то сделать операцию у нас в Союзе по исправлению осанки?

Евгений Насонов:

- Вы знаете, вы задали замечательный вопрос. Действительно – эта проблема существует. Единственное, я бы отнесся  к этой проблеме спокойно и, вне всяких сомнений, на каком-то этапе болезни можно ставить вопрос о верртебропластике – это специальное направление в травматологии, которое занимается именно лечением дефектов, которые возникают после поражения спины, позвоночника и связаны с ревматическими заболеваниями. Но насколько я знаю, сейчас эта проблема только начинает активно развиваться в нашей стране, опыта большого в исправлении деформаций нет, он только накапливается. Поэтому я бы   сейчас не провоцировал бы риск обострения заболевания, понаблюдал бы еще… например, в нашем институте. И, скажем, через год, можно будет еще раз вернуться к обсуждению этой проблемы. Потому что любая операция может спровоцировать и обострение заболевания. Поэтому, я предлагаю, чтобы ваш сын и дальше находился в относительно спокойном состоянии и, по крайней мере, не требовал противовоспалительной терапии. Я предлагаю пока закрыть глаза на эти, может быть, и неприятные, но проблемы. Мне кажется, они имеют второстепенное значение.

Ольга Копылова:

-  Спасибо. Вы знаете, у нас сегодня просто огромное количество телефонных звонков,  и я как бы наступаю на горло собственной песне. Пусть сегодня наши радиослушатели задают вам вопросы. Алло!

Говорит радиослушатель:

- Здравствуйте! Я обращаюсь к Евгению Львовичу и хотела бы узнать… Мы с мужем оба инвалиды- опорники. У мужа после инсульта – деформирующий артроз голеностопного сустава. Он буквально наступает на косточку – то есть нога внутрь подвертывается. Мы консультировались в ЦИТО, там ему назначили целый ряд препаратов. Он их принимает, но пока никакого эффекта нет. У меня – распространенный остеоспондиартроз,  сейчас уже полиартроз… И тоже распухают колени, голеностоп – особенно правой ноги. Дело в том, что я, например, не в состоянии принимать те препараты, которые принимает муж, из-за проблем с желудочно-кишечным трактом…

Ольга Копылова:

- Евгений Львович, такой длинный вопрос. Немножечко мы уже запутались… Давайте мы его немножечко конкретизируем. Во-первых, названные заболевания являются ли системными – вашими, профильными? И второе – сейчас много говорят, что лечение от системных заболеваний очень токсическое, и влияет на печень, почки... Вторая часть вопроса – действительно ли это так, и как профилактически уберечься от этих осложнений при таком лечении?

Евгений Насонов:

- Во-первых, я хочу сказать, что такого рода вопросы, такого рода проблемы – это десятки миллионов людей на земном шаре. Это, казалось бы, на первый взгляд проблема не очень яркая, не очень серьезная,  но это реальная ситуация с ревматическими болезнями. Это страдания – и физические, и моральные и, к величайшему сожалению, очень трудно помочь, даже с помощью самых современных медицинских технологий таким больным.

Это – обменные процессы, часто связанные с возрастными нарушениями. И здесь, конечно, наша основная задача – не допустить прогрессирования болезни. Поэтому те препараты, которые назвала наша радиослушательница – я не буду их повторять, это те препараты, которые могут способствовать защите хряща. Единственное, что надо эти  препараты назначать пораньше – когда еще есть потенциал для сохраненения нормального здорового суставного хряща.

Второй вопрос – по поводу токсичности. Вы знаете, да, конечно… но я хотел бы высказать свою, может быть, немного экзотическую точку зрения. Но, думаю, как раз слушатели меня правильно поймут.  С моей точки зрения, если препарат абсолютно безвредный, он, как правило, абсолютно неэффективный. То есть любой эффективный препарат может обладать какими-то недостатками, какими-то определенными эффектами.

И мы всегда взвешиваем пользу и риск. То есть – насколько заболевание тяжелее тех осложнений, которые могут возникнуть на фоне лечения конкретным препаратом. Тем более, что проблема боли – это колоссальная, большая проблема. Пациент, человек, не должен страдать от хронической боли. И в этом отношении прием препаратов, которые уменьшают боль,  является абсолютно оправданным, не смотря на возможные побочные эффекты, особенно у лиц пожилого возраста. Мы прекрасно умеем снижать риск проявления этих эффектов, но сама по себе боль приводит к колоссальному количеству проблем. В том числе – к ухудшению течения сопутствующих заболеваний. Поэтому применение анальгетических препаратов при хронических болях я считаю абсолютно оправданным. Но все это должно делаться с осторожностью и под контролем врача.

Ольга Копылова:

-  Но еще мне хотелось бы дополнить, что боль – сторожевой пес организма. И понятно, что идет разрушение. Боль не сама по себе страшна – она, конечно, очень отягчает жизнь – но постоянно и с каждым днем разрушаются органы и ткани, хрящи... Здесь хотелось бы привести пример – помните, у нас был звонок по болезни Бехтерева? Может быть, наши радиослушатели не знают о том, что Николай Островский как раз был болен болезнью Бехтерева. Многие думают, что это от травм, которые он получил во время боев. На самом деле это не так. Травма была провоцирующим фактором. А болел Николай Островский страшно и тяжело именно болезнью Бехтерева. Тогда вылечить его не могли, и дело даже дошло до неподвижности и слепоты, если вы помните. Я никого не хочу пугать, но ревматические заболевания – очень серьезные, и они могут привести к необратимым последствиям. Поэтому единственный путь, правильный путь, это – профилактика и лечение на начальном этапе.

Евгений Львович, мне хотелось бы вернуться все-таки к вопросу о причинах. Здесь нужно немножко уточнить, что причины и поводы для возникновения заболеваний здесь надо разделять. Давайте начнем говорить о поводах… Что может спровоцировать возникновение вот этого самого тяжелого ревматического процесса у человека, у которого есть некая предрасположенность  к этому? И если мы будем об этом знать,  мы постараемся не допустить этих моментов.

Евгений Насонов:

- Вы знаете, вы абсолютно правильно подчеркнули суть это проблемы. Существуют очевидные причины, и есть факторы, которые могут послужить спусковым механизмом. Я напомню, что существуют два-три системных ревматических заболевания,  где мы четко знаем причину. Классическим примером является острая ревматическая  лихорадка , которую мы часто в быту называем ревматизмом. То есть когда у человека после стрептококковой инфекции и после ангины развивается артрит, а потом может развиться порок сердца. Это – классическое ревматическое заболевание. К счастью, на территории России, как и других цивилизованных стран, это заболевание с каждым годом встречается все реже и реже.

Есть такое заболевание, как лаймбролеоз, когда после укуса клеща, в летнее время, развивается эритема на коже, артрит может развиваться, и даже поражения центральной нервной системы. Или – хорошо всем известный хламидийный артрит, когда после инфекции хламидийной, урогенитальной, развивается патология суставов, патология глаз… И еще одно классическое ревматическое заболевание, которое мы называем реактивным артритом.

К величайшему сожалению,  для подавляющего большинства других заболеваний, в том числе и для ревматоидного артрита,  который действительно является визитной карточкой современной ревматологии 20 и 21 века, мы четких причин не знаем. Более того, считается, что все эти причины, а это возможно и вирусные, и бактериальные инфекции… это могут быть и травмы… они выполняют роль пускового механизма, но после этого классическая картина заболевания не развивается. И человек в течение достаточно длительного времени, а некоторые специалисты считают, что и нескольких лет, может быть абсолютно здоровым. И лишь только потом развивается вот эта тяжела картина полиартрита, которая характерна для этого заболевания.

То есть существует достаточно длительная латентная стадия. Здесь нужно вспомнить, что это и для других заболеваний характерно. Например, сахарный диабет. Ведь он развивается тогда, когда поджелудочная железа уже практически полностью разрушена.  В этом и заключается коварство наших заболеваний. Но в то же время я бы не сказал, что мы полностью безоружны перед лицом ранней диагностики. Существуют, тем не менее, ранние признаки. Я бы хотел буквально два слова о них сказать...

Ольга Копылова:

-  Конечно!

Евгений Насонов:

- На что я хотел бы обратить внимание. Казалось бы, простая вещь – в кистях, в мелких суставах – скованность ощущений, когда вы утром просыпаетесь… это не для всех характерно. Для пациента с ревматоидным артритом это состояние особенное, оно длительное.  Оно длится иногда до часа, иногда больше – когда трудно, например, держать чашку, трудно причесаться, трудно почистить зубы… И если это одинаково на левой и на правой руках, да еще и сочетается с болями и припухлостью суставов, я считаю, этот пациент должен сразу же обязательно быть направленным к ревматологу.  Вот эта ранняя стадия ревматоидного артрита  - она очень важная. Вот в этой стадии мы можем очень серьезно помочь пациенту. И, может быть, даже полностью вылечить… Что абсолютно нереально, когда заболевание находится уже в развернутой стадии.

Ольга Копылова:

-  Сейчас вы говорили именно  о ревматоидном артрите…

Евгений Насонов:

- Именно.

Ольга Копылова:

-  А если мы сейчас посмотрим на другие заболевания, которые имеют, к примеру, кожные проявления… Это страшное заболевание красная волчанка,  это системная склеродермия, другие болезни … Какие существуют провоцирующие факторы для возникновения системных заболеваний кожи?

Евгений Насонов:

- Хорошо. Я дополню только еще мой предыдущий ответ, на предыдущий вопрос. Второе, на что я хотел бы обратить внимание  -  воспалительные боли в спине. Опять же – боли в спине – это распространеннейший симптом. 80 процентов жителей Земли когда-нибудь страдало радикулитом. Но здесь особая ситуация. Это – молодые мужчины и боль у них возникает не тогда, когда они активно двигаются, а в состоянии покоя. Вот это – так называемая воспалительная боль, когда человек находится в лежачем положении или сидит. Сейчас у нас все сидят за компьютерами… И вот у него начинаются эти неприятные хронические боли,  ему приходится вставать, делать какие-то движения,  но боль не проходит… Это тоже -  тот ранний признак, на который я рекомендую обратить внимание. В этой ситуации врач-терапевт обязан отправить пациента к ревматологу.

А что касается кожных проявлений, то здесь, конечно, важнейшим фактором является инсоляция. Особенно для системной красной волчанки.

Ольга Копылова:

-  … солнечное облучение.

Евгений Насонов:

- Совершенно верно. И мы знаем, что все мы любим красивую загорелую кожу. Но, к величайшему сожалению, это может быть провоцирующим фактором и развитием такого тяжелого заболевания, как системная красная волчанка. Опять же – я подчеркиваю – я абсолютно не призываю не ездить на юг, не загорать… Но я просто хотел бы обратить внимание, что это действительно очень важный симптом, когда у человека склонность к ожогам после даже очень небольшой инсоляции. Это должно заставить вас провести небольшое обследование.

Что касается всей этой группы системных заболеваний, то есть очень важный симптом – повышенная чувствительность к холоду. Я хотел бы обратить на это особое внимание. Не у всех у нас на холоде постоянно мерзнут руки. Здесь ситуация особая. Когда при не очень выраженном снижении температуры, когда, допустим, женщина просто моет в холодной воде посуду,  вдруг у нее начинают белеть, а потом краснеть пальцы. Это так называемый феномен Рено -  это очень ранний признак целого ряда заболеваний, в том числе системной склерородермии. И я считаю, что в таком случае тоже требуется незамедлительная консультация ревматолога для того, чтобы выявить это заболевание в ранней стадии.

Или, допустим, такой симптом – вдруг человек перестает  плакать. То есть эмоционально плакать он готов, но у него не текут слезы. Сухость во рту, сухость в глазах. Или нам пациенты часто рассказывают о том, как они три или четыре раза в жизни перенесли свинку.  А свинка – детское заболевание, ею болеют один раз в жизни… Это паротит, это сухой кероконьюктевит, припухлость за ушами – ранние признаки очень серьезного ревматического заболевания…  Я практически все ранние признаки привел, хотя их значительно больше. И я хотел бы, чтобы наши радиослушатели на это обратили особое внимание.

Ольга Копылова:

-  Спасибо. Еще бы мне хотелось немножечко остановиться на очагах хронической инфекции. Я помню, я еще была маленьким ребенком, и мне мама все время говорила: горло – это вообще все, ангины пролечиваем сразу, то есть у нас целая длительная процедура была на этот счет… потому что у тебя может быть ревматизм сердца.  Звучало это именно так. Сейчас же понятно, что это может быть не только ревматизм сердца, но и системная красная волчанка. Может развиться любое системное заболевание после банальной ангины или какого-то вирусного заболевания. Расскажите, пожалуйста, что происходит с иммунитетом. Я слышала, что идет какая-то ошибка – иммунитет сначала пытается бить бактерии и вирусы… Когда это коротко – все в порядке, а когда хроническое заболевание и иммунитет не справляется, не справляется, идет сбой, путаница и он начинает, вместо того, чтобы бить бактерии,  начинает бить клетки и ткани собственного организма. То есть нельзя допускать существования хронических очагов инфекции. Это может спровоцировать системные заболевания. Какие именно?

Евгений Насонов:

- Если можно, я начну с того, что вам говорила мама. Гениальная женщина, потому что она абсолютно правильно сформулировала вот эту основную задачу профилактики ревматических заболеваний. И по всей видимости в тот период – в середине 20 века – профилактические тенденции были у нас более развиты. Это входило на подкорковое сознание, эти важнейшие рекомендации. Может, по этой причине у нас и снизился этот ревматизм – мы практически побороли этот так называемый на бытовом уровне «ревматизм сердца».  Потому что действительно все знали, что ангина – фактор риска для возникновения этого ревматического заболевания. Все это знали  и серьезно занимались профилактикой. Сейчас все это, к сожалению, стало более размыто, расплывчато. Но тем не менее – вы абсолютно правы.

Я хочу подчеркнуть такой момент – чем страшны инфекции? Они сами по себе, мы уже говорили об этом, являются фактором риска этих заболеваний. Но вот что можно сказать на сто процентов или даже на тысячу – это факторы риска обострения и прогрессирования. Вот когда человек уже болеет, мы всегда боимся этих инфекций  именно потому, в первую очередь, что на фоне благоприятного течения и на фоне хорошо подобранной терапии и полного благополучия, вот эти инфекции часто приводят к тому, что мы видим обострение болезни. И вынуждены менять терапию… Поэтому вне всяких сомнений,  активное, грамотное лечение очагов хронической инфекции является краеугольным камнем ведения пациентов с нашими заболеваниями.

Я сейчас не буду отнимать хлеб у наших прекрасных, замечательных инфекционистов, специалистов по антибактериальной терапии, но мы сейчас бьем тревогу, поскольку неграмотность (применяются, например, антибиотики… они доступны – продаются без рецептов) приводит к возникновению устойчивых штаммов. Это действительно большая социальная проблема, когда через какой-то промежуток времени вообще нечем будет лечить, потому что все, все эти бактерии, которые есть на территории России, будут устойчивы к стандартной терапии.

Ольга Копылова:

-  Я хочу здесь немножечко пояснить. Дело в том, что некоторые люди не пролечиваются до конца. Они начинают пить антибиотики – там положено пить 5-7 дней, а они пью 2-3 дня и бросают. Чуть-чуть пригасили бактерии, но не убили… А бактерии-то крепчают в борьбе тоже. И дальше они становятся невосприимчивы к этим лекарствам. Так что проблема  этим связана. Лечиться надо только под контролем врача… и полный курс антибиотиков всегда проходить. Иначе – опять же – можно спровоцировать ревматическое заболевание.

Евгений Насонов:

- Все правильно.

Ольга Копылова:

-  Спасибо огромное. Давайте продолжим отвечать на телефонные звонки. Алло, здравствуйте!

Говорит радиослушатель:

- Добрый день! Моему сыну поставили диагноз – ювенильный артрит. Ему 15 лет. Еще ставят под вопросом синдром Сафо. Что это такое? Потому что нам толком не могут объяснить…

Евгений Насонов:

- Вы знаете, я думаю, вам надо срочно обратиться в детское отделение Института ревматологии. Скорее всего, у вашего сына спонилартропатия ювенильная, которая сочетается и  с поражением кожи, и с поражением слизистых (это так называемый синдром Сафо). В любом случае, это разновидность ювенильного спонилартрита, которым мы занимаемся. Занимаются им и другие медицинские центры в городе Москве. Поэтому, я думаю, в первую очередь, необходимо обратиться к педиатрам-ревматологам.  Они подберут соответствующее лечение.

Ольга Копылова:

-  Спасибо. Мы продолжаем отвечать на телефонные звонки. Алло!

Говорит радиослушатель:

- Здравствуйте! Два года назад  перенесла второй инфаркт. После этого меня стал беспокоить остеохондроз, загрудинные боли… и плюс – аритмия. У меня сейчас еще признали остеохондроз грудной клетки с уплотнением позвоночника. Я не могу ходить, у меня постоянные боли. Чем можно облегчить мое состояние?

Ольга Копылова:

-  Спасибо.

Евгений Насонов:

- Вы знаете, я уже частично отвечал на эти вопросы. Связи с инфарктами я не вижу, а вообще это очень частое сочетание. У пациентов с ишемической болезнью сердца попутно, параллельно могут быть проблемы с позвоночником, периферическими суставами. Единственное – если у вас есть ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия – существует некоторая проблема выбора медикаментов, снимающих боль. Потому что, к сожалению, все эти препараты, которые мы применяем для снижения боли, они могут вызывать повышения артериального давления,  и негативно влиять на коронарный кровоток. Поэтому здесь есть проблема подбора соответствующей терапии. А так – я думаю, вам необходимо выполнять все те стандартные рекомендации ревматолога, кардиолога или врача общей практики, которые вам наверняка уже дали.

Ольга Копылова:

-  Спасибо, Евгений Львович. Я бы хотела задать вам еще такой вопрос. Вы, наверное, помните эту нашумевшую историю, когда в Краснодарском крае 12-летней девочке, Кристине, ошибочно поставили диагноз красная волчанка. Ее пролечили тяжелейшими препаратами,  в какой-то степени сильно нагрузили печень… там бабушка  -  медицинский работник в прошлом – она стала докапываться до истины, и  показала девочку другим специалистам. Оказалось,  что у девочки был другой диагноз – демодекоз, вызванный обыкновенным клещом. Через короткое время ее пролечили, и все закончилось. Я для чего привела этот пример? Я понимаю, что наверняка это очень сложная в диагностическом плане проблема. Потому что проявления этих заболеваний на коже, например (если речь идет о ревматизме – там, наверное, все проще),  очень похоже на аллергические реакции. Скажите, пожалуйста, какова диагностика воспалительных заболеваний соединительной ткани на сегодняшний день? Какие анализы можно сделать, чтобы убедиться, что это за  заболевание?

Евгений Насонов:

- Вы знаете, я слышал об этом трагическом случае. К сожалению, там осталось много неясного, и вся передача в целом произвела на меня не очень благоприятное впечатление. На самом деле, невозможно понять, что реально было у этой девочки. И каковы были пути ее движения по направлению к диагнозу. Я, конечно, не буду об этом говорить. Это требует специального обсуждения, а вообще, я опять же хочу подчеркнуть, что  существует целый ряд и ранних  лабораторных методов диагностики. Помимо этого, огромное значение я придаю внимательному осмотру пациента…

Надо прямо сказать, что именно ревматические заболевания дали толчок к созданию целого направления диагностики аутоиммунных заболеваний с помощью соответствующих иммунологических тестов. Существуют методы ранней диагностики – и ревматоидного артрита, и системной красной волчанки, и системной склеродермии. В тех случаях, когда еще нет полной клинической картины болезни, когда и терапия наиболее эффективна,  показана ранняя диагностика. Все это мы делаем в нашем  институте, делается это неплохо и в других учреждениях России.

Вся проблема заключается в том, что врач должен заподозрить ревматическое заболевание на основании внимательного сбора анамнеза – истории болезни и осмотров пациента. После этого – грамотное проведение лабораторных исследований. К сожалению, бывает наоборот – когда сначала проводят лабораторные исследования, а затем  дают им абсолютно некорректную интерпретацию. А потом уже пытаются притянуть за уши наличие каких-то клинических симптомов. Мы говорим о гипердигностике наших заболеваний. К сожалению, иногда это приводит к таким фактам, когда назначают агрессивную терапию пациентам с недостоверным диагнозом.

Ольга Копылова:

-  Скажите, пожалуйста, когда проводится иммунологический анализ… Берется кровь из вены и какие-то иммунокомплексы ищут в крови – я так понимаю… которые характерны для той или иной патологии. Всегда ли на ранней стадии заболевания эти комплексы выявляются при анализе крови?

Евгений Насонов:

- Вы знаете, я хотел бы здесь вот что подчеркнуть. Мой главный тезис – не придавать какого-то мистического значения ни инструментальным, ни лабораторным методам. Самое важное – это внимательный клинический осмотр и после этого, конечно, использование всего арсенала  достижений медицины.  Сказать, что есть какие-то тесты, работающие на 100  или даже на 80 процентов, я не могу. Таких тестов не существует. Практически ревматология остается клинической специальностью, и решающее значение имеет мнение врача. И в то же время - лабораторные тесты могут быть важным подспорьем. Я не могу подробно говорить об этой проблеме, но существуют подходы, определенные доказательные параметры (мы говорим о чувствительности, специфичности) положительных и отрицательных результатов… Диагностический поиск очень сложен. Для этого, собственно, и существует наша служба - для борьбы с ревматическими заболеваниями. Где бы мы могли адаптировать все самое лучшее, что есть  в медицинской науке.

Ольга Копылова:

-  Спасибо. У меня есть еще несколько вопросов, которые пришли к нам по электронной почте. Дело в том, что мы давали анонс программы в течение нескольких дней, и наша программа анонсировалась на  сайте «Радио России» в Интернете. И к нам пришли вопросы. Один из них мне показался интересным: «Мне 23 года. Диагноз – полиартрит. Я слышала, что первая беременность может вылечить полиартрит, который получен при жизни, то есть не наследственный. И мой ревматолог уверен, что в моем случае это возможно…Каково ваше мнение?»

Евгений Насонов:

- Вы знаете, вопрос действительно очень интересный. Он немного носит такой характер… Другое дело, что, да, действительно, году в 23-м прошлого века, один гениальный американский врач  - Хенч – обнаружил такой факт: у женщин во время беременности проходит полиартрит. Знаете, к чему это привело? Это привело к Нобелевской премии. Это удивительная вещь, когда врач просто в процессе клинического наблюдения открыл после этого то, что мы сейчас называем глюкокортикоидными гормонами. Да, действительно, показано достаточно хорошо,  что у пациентов с ревматоидным артритом во время беременности уменьшается активность заболевания. После родов заболевание, к сожалению, возвращается к исходному уровню. Поэтому я не стал бы рекомендовать использовать беременность как инструмент для лечения ревматоидного артрита.

Ольга Копылова:

-  Понятно… Эффект временный.

Евгений Насонов:

- Совершенно верно. Попробовать можно – почему нет. Я думаю, никаких противопоказаний для беременности у вас нет. Но я еще раз подчеркиваю – эту проблему надо внимательно обсудить с врачом.

Ольга Копылова:

-  Спасибо. Евгений Львович, у нас осталось совсем мало времени до конца программы. Мне хотелось бы задать вопрос относительно лечения.  Насколько я понимаю, основным способом лечения серьезных аутоиммунных болезней сейчас является подавление собственного иммунитета. Мы уже с вами сегодня говорили о том, что оправданно это или нет – зависит от тяжести заболевания и его последствий. Это понятно. Вопрос вот в чем: Скажите, пожалуйста, какие новейшие методы  лечения (гормоны – мы знаем, они давно используются – тяжелое это, в общем-то, лечение) существуют в настоящее время? Есть что-то новое, обнадеживающее?

Евгений Насонов:

- К сожалению, несмотря на все достижения человечества,  а они колоссальны, просто грандиозны, все равно глюкокортикоидные препараты остаются лекарством номер один для наших больных. Это великолепные препараты для лечения ревматических и не только больных. К величайшему сожалению, есть некоторая настороженность со стороны пациентов,  действительно есть проблема побочных эффектов… Но – еще раз подчеркиваю – болезнь куда тяжелее, чем грамотно подобранное гормональное лечение. В то же время – медицина, конечно, не стоит на месте. Есть достижения в лечении и воспалительных заболеваний.

Появился новый класс препаратов – генно-инженерные биологические препараты. Эти препараты по структуре являются производными химического синтеза. Это практически те молекулы, которые есть в организме человека – иммуноглобулины, антитела… но только это генно-инженерные антитела, которые направлены к медиаторам воспаления. Поэтому в отличие от гормонов, они обладают одним уникальным свойством – они не являются чужеродными, не блокируют всю иммунную систему. Они блокируют только отдельные этапы развития воспаления. Поэтому, конечно, снижается риск побочных эффектов. Они обладают более мощной активностью. Конечно, мы, ревматологи, гордимся, что мы живем в такое время, когда появился новый класс препаратов.

Но здесь я хотел бы чуть-чуть в заключение сказать: тем не менее, все равно, даже эти препараты не являются панацеей. Все равно мы с помощью них редко можем полностью вылечить заболевание. Мы можем улучшить исходы, снизить риск инвалидности. Поэтому я не хотел бы, с сожалением вынужден это констатировать,  рассматривать новые препараты как некий элемент «живой воды». Это все-таки преждевременно.

Ольга Копылова:

-  Мы не можем называть конкретные препараты, но группу препаратов мы назвать можем…

Евгений Насонов:

- Это генно-инженерные биологические препараты, или -  так называемые агенты. Среди них – ингибиторы фактора некроза опухоли, антибоклеточные препараты…  Мы используем их для лечения ревматоидного артрита, системной красной волчанки  и других заболеваний.  Опять же, я подчеркиваю, их назначение -  удел только самых-самых крупных клиник ревматологических, потому что это очень серьезные и дорогостоящие препараты.

Ольга Копылова:

-  Спасибо. У нас совсем мало времени. И я все-таки задам еще один вопрос. Сейчас проходит много информации о том, что определенные надежды для лечения системных ревматических заболеваний связывают с клеточной терапией и со стволовыми клетками. Ваше мнение?

Евгений Насонов:

- Мое мнение – с осторожным оптимизмом. Мы в нашем институте занимаемся так называемыми аутологичными клетками. То есть мы не вводим клетки чужеродные. Мы берем у пациента его клетки, соответствующим образом их модифицируем и вводим пациенту. То есть тем самым мы обеспечиваем почти полную безопасность этого лечения для пациента. Но говорить о том, что это может быть внедрено уже сейчас в нашу клиническую практику, я думаю, преждевременно. Еще требуется очень большое количество исследований.

Ольга Копылова:

-  Спасибо. И последний вопрос. Мы говорили о том, что подавляется иммунитет для того, чтобы заглушить вот эту активность и спасти человека. А обратная ситуация: когда идет неконтролируемая стимуляция иммунной системы,  нам советуют различные препараты – женьшень, элеутерококк, витамин С, интерферон… Не может ли вызвать сбой иммунитета перегрузка иммуностимуляторами?

Евгений Насонов:

- Те препараты, которые вы перечислили, назвать иммуностимуляторами очень сложно. Но, тем не менее, я не думаю, что вот эти лекарства могут принести уж очень большой вред. Хотя я с вами абсолютно согласен – есть проблемы, когда введение препаратов вызывает генерализованную активацию иммунитета и приводит к развитию тяжелых последствий. При аутоиммунных заболеваниях к этим препаратам нужно относиться с осторожностью.

Ольга Копылова:

-  Спасибо. Когда я готовилась к сегодняшней программе, мне попался «Сонник» Миллера. Там сказано: если кому-то приснится, что он болен ревматизмом, его ждет разочарование и отсрочка в реализации намеченных планов. Что ж, мне остается пожелать вам, дорогие радиослушатели, чтобы никогда – ни в реальной жизни, ни в снах вам не пришлось столкнуться с этим недугом и  с другими системными болезнями. А уж если это все-таки случится, пожалуйста, не откладывайте ваш поход к ревматологу.

В нашей сегодняшней программе принимал участие академик Российской Академии медицинских наук, директор Института ревматологии, президент Ассоциации ревматологов России Евгений Львович Насонов.

Спасибо вам, Евгений Львович, за то, что вы были сегодня с нами!

Евгений Насонов:

- Спасибо большое! И до следующей встречи!

Ольга Копылова:

-  У микрофона была Ольга Копылова. Я прощаюсь с Вами. Будьте, пожалуйста, здоровы!